Bolile cardiovasculare țin de mai multe decenii capul de afiș în morbiditate și mortalitate. Panoplia factorilor de risc C.V. (cardiovascular) a suferit răsturnări de clasament și asimilarea de noi membri. Dislipidemiile (tulburările cantitative și calitative ale grăsimilor circulante), hipertensiunea arterială (HTA) și diabetul zaharat sunt pe podium și în ultimii ani ține aproape și boala cronică de rinichi (BCR).
În urmă cu 25-30 de ani, deși se știa că grăsimile circulante fac rău organismului (aterogeneza), nivelele până la care mergea la normal colesterolul total erau destul de lejer socotite în jur de 250 mg%, de trigliceride nu se prea vorbea și statinele, singurele medicamente care scad colesterolul, au fost ținute multă vreme pe tușă. Oameni cu carte (cercetători, profesori, ingineri și chiar unii dintre medici) fugeau de statine “ca dracu de tămâie”. În anii ʼ85 aveam un singur pacient, inginer, care își trata colesterolul crescut cu Zocor trimis din Canada. Părinții noștri făceau accidente vasculare cerebrale fără să fi apucat să-și trateze dislipidemiile. Până în urmă cu 18-20 de ani și pe la congresele medicale de profil nu se discuta serios și minuțios despre necesitatea depistării precoce şi a tratamentului intensiv și continuu cu statine, a tulburărilor lipidelor circulante. Americanii și europenii de vest, care utilizau statine sistematic, le marginalizau și nu făceau profilaxia primară (înaintea evenimentelor cardiovasculare) și nici secundară (după primele accidente vasculare, nesoldate cu deces).
Iată că, de 5-8 ani încoace, americanii bagă în sperieți pacienții cu valori mari de colesterol circulant și merg cu dozele de statine până la 80 mg/zi. LDL Colesterolul (”Colesterolul rău”), cu valori de peste 100 mg%, se cere a fi depistat cât mai precoce, la pacienți de vârste fragede (10-15 ani). Odată depistat crescut, se recomandă imperativ începerea tratamentului cu statine, continuu, pe tot restul vieții. La pacienții cu risc înalt cardiovascular (asociază şi alți factori de risc), se cere ca nivelul LDL Colesterolului să fie scăzut cât de mult posibil, cu cel puțin 50% de la nivelul crescut depistat. Scăderea sub nivelul de 100 mg% se face obligatoriu în profilaxia primară cel puțin până la 70 mg%. La aceste valori de LDL Colesterol se crede că se stopează creșterea plăcilor de aterom difuz răspândite în sistemul arterial. După primul accident vascular arterial (indiferent la ce organ), ținta LDL Colesterolului se solicită a fi la 50-40 mg%.
Datele actuale sugerează că beneficiile terapiei cu statine nu diferă între prevenția primară și cea secundară, ci mai degrabă cel care contează este nivelul riscului (înalt sau foarte înalt).
Nu se cunosc efecte adverse asociate concentrațiilor foarte scăzute ale LDL Colesterolului, dar nici raportările nu s-au făcut pe loturi mari de pacienți tratați. În ceea ce privește menționarea sinceră și monitorizarea minuțioasă a efectelor secundare ale terapiei cu statine, apele nu sunt chiar atât de limpezi. Există pacienții cu “intoleranță inițială la statine”: acuze gastrointestinale, amețeli, stare de rău generală. Se recurge inițial la schimbarea statinei (produsele Atoris și Zocor par a fi cel mai bine tolerate). Se pot reduce dozele de statine și asocia Ezetimib pentru menținerea efectului de scădere a LDL Colesterolului și continuarea tratamentului. Sunt și efecte secundare mai severe, de care trebuie să ținem cont: miopatia – diminuarea maselor musculare, care asociată sarcopeniei de vârstă duce la habitusuri greu de asumat – oameni “piele și os”. Durerile musculare asociate cu creșteri ale creatinkinazei serice și rupturi de fibre musculare (rabdomioliza), sau de tendoane (mai frecvente la nivelul bicepsului), nu sunt așa de ușor tolerate şi pacienții renunță la statină. Creșteri ale glicemiei, uneori semnificative (peste 130-150 mg%), pun pacientul în situația de a continua statinele asociate cu antidiabetice orale sau în aceea de a renunța la statine. Rareori la doze de statine de peste 40 mg/zi, asistăm la creșterea transaminazelor hepatice, cu suferinţe clinice necesitând oprirea statinelor și reluarea tratamentului peste una – două luni.
Cerul nu este chiar foarte senin în fața entuziasmului abordării terapiei cu doze mari de statine la toți pacienții cu valori mari ale LDL Colesterolului. Terapia trebuie abordată cu prudență și atent monitorizată biologic și clinic de către medicul curant. Pacientul nu trebuie socotit “un animal de laborator”.
Când se asociază creșterea trigliceridelor (factor de risc independent cardiovascular), care la rându-i trebuie tratată (gest uitat adeseori de unii medici), dozele de statine asociate și tolerate sunt medii și nu se pot atinge valori țintă de LDL Col. sub 70 mg%.
În medicină este nevoie de un arbitraj în meciul dintre cercetătorii entuziaști și clinicienii cu experiență, de fapt singurii care îi protejează sincer pe pacienți.
P.S. Viaţa ne dovedeşte că, vinovaţi sau nevinovaţi, ne aflăm înlăuntrul aceluiaşi laţ al destinului.
