Diabetul zaharat (DZ) este printre primele 5 cauze de deces în țările dezvoltate, cu o prevalență în creștere, estimându-se un număr de 472 milioane pacienți în 2025 și 522 milioane în 2030. Prevalența bolii coronariene la diabetici este de aproximativ 50%, în comparație cu 2 – 4% la populația generală. DZ dezvoltă boala coronariană la tineri, cu prognostic nefavorabil față de cei nondiabetici. Este o incidență crescută a bolii coronariene bi şi trivasculare la pacienții cu DZ în comparație cu nondiabeticii.
Hiperglicemia (creșterea glicemiei peste 120 mg% – dimineaţa înainte de micul dejun), statusul comun umoral al diabeticilor, are efecte negative prin glicozilarea proteinelor și hemoglobinei, crește grăsimile rele din circulație (VLDL și LDL) cu efect aterogen, are și efect proinflamator cu apariția și accelerarea aterosclerozei.
Infarctul miocardic (IM) se produce prin ocluzia lumenului vascular coronarian printr-un trombus (cheag) format la nivelul unei plăci de aterom complicate (fisurate). Factorii care favorizează IM la cei cu DZ sunt:
‒ Accelerarea aterosclerozei. Lipidele serice patologice (VLDL și LDL) crescute induc leziuni vasculare și progresia aterogenezei. Plăcile ateromatoase bogate în grăsimi sunt mult mai predispuse la ruptură și embolii în aval în artere decât plăcile fibroase care se calcifică în timp. Asocierea trigliceridelor crescute (care pot fi și factor aterogen independent), accelerează ateroscleroza, mai evidentă și mai precoce apărută la cei cu DZ.
‒ Hiperinsulinemia – întâlnită la cei cu DZ de tip 2, care au insulinorezistenţă, este și ea un stimulant al aterogenezei. Induce proliferarea celulelor musculare netede arteriale și creșterea colesterolului total. Chiar în prezența unei toleranțe normale la glucoză, ea este un factor de risc pentru ateroscleroza coronariană.
‒ Dezordinile hematologice – la diabetici au fost identificate modificări în funcția trombocitelor, coagulare și fibrinoliza (liza spontană a trombilor mici), stresul endotelial provocat de glicozilare. Agregarea trombocitelor, spontană sau indusă de glicozilare, crește riscul de evenimente cardiovasculare. Trombocitele diabeticului sintetizează o cantitate crescută de tromboxan A 2, care favorizează agregarea trombocitelor și spasmul vascular la cei cu valori glicemice mari (și sunt mulți diabetici care, sub tratament, au glicemii între 150 – 280 mg% și asta nu mai deranjează pe nimeni). Fibrinogenul plasmatic este frecvent crescut la diabetici și este un factor de risc pentru IM și creșterea mortalității.
‒ Neuropatia autonomă. Dezvoltarea neuropatiei diabetice simptomatice crește mortalitatea la 50% în primii 3 ani după instalare. Fibrele parasimpatice cardiace sunt afectate înaintea celor simpatice, având ca efect hipertonia simpatică, manifestată prin: tahicardie, hipotensiune arterială și dispnee la efort, vasoconstricția coronariană (care agravează ischemia miocardică). Neuropatia diabetică autonomă poate fi responsabilă și de moartea subită a celor cu DZ. Deși ea se produce printr-o aritmie severă în IM silențios, poate apărea și la diabetici fără boală coronariană.
– Alterarea percepției ischemiei – cei cu DZ au o percepție redusă a durerii cauzată de ischemia miocardică. Infarctul miocardic silențios (asimptomatic) este comun la diabetici. Percepția simptomelor ischemice (durerea) la ei apare mult mai târziu decât la nediabetici. Timpul de la debutul modificărilor electrice relevante pentru ischemie și leziune poate fi dublu la cei cu DZ, în corelație cu neuropatia autonomă. Simptomele atipice ale IM la ei (dispneea progresivă, confuzia, simptome dureroase abdominale), afectează (întârzie) prezentarea pacientului cu IM la Serviciul de Urgențe și întârzie diagnosticul și inițierea terapiei specifice. De regulă, la diabetici sunt afectate coronarele cu calibru mic.
‒ Numărul de vase implicate – prezice morbiditatea și mortalitatea cardiacă la diabetici. Computertomografia în Urgențe a relevat o prevalență de 37% a leziunilor coronariene, majoritatea trivasculare.
– Circulația colaterală coronariană, care apare în timp, stimulată de gradientul de presiune între obstrucția arterială și ischemia miocardică, se dezvoltă la coronarele largi de la suprafața miocardului și nu este afectată la diabetici. Astfel apare un fenomen bizar: mortalitatea mai mare la tineri, care nu au dezvoltat circulația colaterală.
Revascularizarea practicată în Urgență este mai puțin eficientă la diabeticii cu IM decât la nediabetici, din motivele menționate în expunere. Este important ca la pacientul cu DZ, la orice simptomatologie atipică apărută în urmă cu 5 – 10 minute, cel mult 30 minute, să se practice în Urgență, și “de urgență” (nu după 2 – 3 ore) examenul ECG și dozarea enzimatică pe suspiciunea de IM.
P. S. Aleșii care se ocupă de problemele lor, neglijând pe cele ale țării, comit ticăloșia supremă.
