Afecţiunea include ambele localizări ale ulcerului: gastrică şi duodenală. Mai mult decât în alte boli, în a doua parte a secolului XX, s-au făcut atâtea speculaţii teoretice şi s-a bătut apă în piuă privind etiopatogenia ulcerelor localizate la stomac şi duoden. De fapt, este vorba despre ruperea echilibrului între factorii de agresiune şi cei de apărare a mucoasei gastrice. Tradiţional, s-a mers iniţial pe rolul factorilor de agresiune clorhidropeptică, dar după anii 2000 s-a dat mai mult credit diminuării apărării mucoasei gastrice produsă de doi factori: infecţia persistentă cu Helicobacter pylori şi AINS (antiinflamatorii nonsteroidieni). Ulcerul se deosebeşte de eroziunea superficială a mucoasei gastrice prin adâncimea crescută a leziunii care penetrează musculatura mucoasei şi generează cratere de la câţiva milimetri la câţiva centimetri.
Factorul genetic are şi el un rol care nu trebuie neglijat. Caracterul familial al ulcerului are unele particularităţi: apare la vârste mai tinere (în decada a doua de viaţă), se vindecă mai greu, cu rată mare de recidive şi este însoţit de complicaţii majore mai frecvente. Simptomele bolii depind de localizarea ulcerului şi de vârsta pacientului. Jumătate dintre pacienţi (în special bătrânii) au puţine simptome sau sunt asimptomatici.
În ulcerul gastric, durerea este localizată sub apendicele xifoid şi pe o zonă cât un lat de palmă. Ea este exacerbată de ingestia de alimente şi însoţită de greţuri (rareori vărsături), salivă abundentă în gură şi diminuarea apetitului. În ulcerul duodenal, durerea apare specific în timpul nopţii, însoţită de foame, este diminuată de ingestia de alimente şi reapare la două-trei ore după mese. Este localizată pe o arie mai mică, în jurul ombilicului şi nu asociază greaţa.
Confirmarea diagnosticului de boală ulceroasă se face tradiţional, în peste 80% din cazuri, prin examen gastric baritat. Endoscopia gastrică a devenit, în ultimele două decenii, metoda diagnostică de elecţie, detectează şi esofagitele şi ulcerele esofagiene, precum şi ulcerele situate pe faţa posterioară a stomacului şi duodenului. La ulcerele gastrice de dimensiuni mai mari (peste 2,5-3 cm) şi localizate în jumătatea inferioară, este de dorit, mai ales dacă nu s-au vindecat după opt săptămâni de tratament, să se practice biopsii din marginea craterului ulceros, pentru diferenţierea importantă de cancerul gastric ulcerat.
Complicaţiile, mai rar semnalate dacă pacientul începe tratamentul complex de la debutul suferinţei, sunt:
– Hemoragia digestivă – cea mai frecventă, exprimată fie ca hematemeză (vărsătură cu sânge roşu sau „în zaţ de cafea”), fie ca melenă (scaune negre lucioase şi moi, „ca păcura”). În funcţie de volumul de sânge pierdut, se instalează grade diferite de anemie. Am primit deseori în gardă la spital ulceroşi „albi ca varul”, cu valori ale hemoglobinei de 3-4 g%, care nu se mai ţineau pe picioare:
– Perforaţia liberă a ulcerului în cavitatea peritoneală este mai frecventă pe peretele anterior al duodenului şi mai rară la stomac. Durerea epigastrică este bruscă, intensă (ca un pumnal înfipt în burtă) şi obligă pacientul să stea nemişcat. Dirijarea pacientului la spital este obligatorie de la debutul durerii. Faptul că la temporizarea adresării la spital (la îndărătnici), la trei-patru ore de la debutul durerii intense, aceasta şi contractura se pot atenua (dar nu dispar), nu este o bună alegere. Peritonita de la locul perforaţiei se va generaliza, generând septicemia, cu ameninţare pentru viaţă. Sunt posibile şi situaţii în care perforaţiile mici pot fi acoperite de organele din jur (ficat, pancreas) şi să se realizeze penetraţia ulcerului. Cea mai frecventă este cea în pancreas, la ulcerul bulbar posterior. Durerea rămâne intensă şi persistentă, cu iradiere în spate. Evaluarea prin tomografie computerizată este obligatorie pentru evidenţierea penetraţiei;
– Stenoza pilorică, mai rar observată în ultimele două decenii, este totuşi posibilă, iar în practica de spital am avut patru-cinci astfel de cazuri în ultimii zece ani. Ulcere repetate în zona joasă a stomacului (antrul) şi duodenului, prin recurenţe repetate şi vindecarea fibros-cicatriceală, realizează stenoza pilorică. Pacientul are vărsături alimentare, la distanţă de 6-8 ore de la ultima masă, pierde apetitul şi scade în greutate, uneori la cote alarmante. Rezolvarea este numai chirurgicală.
Rata recidivelor ulcerelor gastrice şi duodenale în primul an de la debutul lor este mai mare de 60% după oprirea terapiei medicamentoase. Cauza frecventă a recidivelor ulceroase este persistenţa infecţiei cu Helicobacter pylori. O serie de tratament complex la un ulcer trebuie să dureze cel puţin paisprezece zile, iar reinfecţia cu bacteria este posibilă şi frecventă în mediul familial unde există purtătorii acestei bacterii. Soluţia este detectarea persoanelor infectate din familie şi eradicarea terapeutică a infecţiei cu H.P. acolo unde ea există.
Dr. Tiberiu STĂNESCU
