# Fibrilaţia atrială (FiA) este o tulburare de ritm a inimii cu o prevalenţă în creştere, ţinând pasul cu creşterea speranţei de viaţă. În Europa, aproximativ 4,5 milioane de oameni au această suferinţă şi pentru anul 2050 se presupune că numărul lor se va tripla. FiA se asociază cu creşterea de 5 ori a riscului de accident vascular cerebral (AVC) şi de 3 ori a incidenţei insuficienţei cardiace (IC), ambele ducând la creşterea morbi-mortalităţii.
Fiecare individ cu vârsta de peste 50 de ani, în momentul când asociază: palpitaţii, anxietate, disconfort, lipsă de aer (dispnee), dureri anginoase, mergând până la lipotimii şi sincope (pierderea de scurtă durată a conştienţei), trebuie suspectat de FiA. Începând cu formele silenţioase (nesesizabile), trecând la cele paroxistice (care durează minute, ore sau câteva zile) şi ajungând la cele permanente, toate au risc crescut de accidente embolice (cerebrale sau sistemice).
Profilaxia acestor complicaţii se efectuează obligatoriu şi continuu cu medicaţia anticoagulantă. Până în anul 2010 această terapie a fost asigurată doar de anticoagulantele antivitamina K, administrate oral, de tipul Sintrom-ului în aria noastră geografică. El realizează scăderea coagulării prin acţiune directă asupra unor factori cumulaţi în Complexul protrombinic, ai coagulării sângelui. În timp, terapia cu AVK în fibrilația atrială nonvalvulară, pentru profilaxia primară sau secundară a AVC și emboliilor sistemice, a adunat o serie de inconveniente:
– necesitatea efectuării (cel puțin odată pe lună) a INR (Raportul Internațional de normalizare), incomodă, variabilă și greu acceptată de unii pacienți.
– fereastra terapeutică îngustă (INR între 2 ‒ 4) pentru eficiența anticoagulării.
– interacțiuni multiple cu: medicamente, alimente, alcool etc.
– risc hemoragic (1– 2% hemoragii majore intracerebrale fatale), în relație directă cu nivelul anticoagulării.
Noile anticoagulante orale (NOAC), apărute din necesitate din anul 2010 (în Europa), în FiA nonvalvulară, au adus, în pofida costului lor evident crescut, față de cel al AVK, avantaje de necontestat. De la început, ele au fost împărțite în două clase: inhibitorul direct al trombinei (Dabigatranul) și inhibitorii factorului X activat, reprezentați de: apixaban, rivaroxaban și edoxaban. Nu ne extindem asupra denumirilor comerciale din motive lesne de înțeles (nu facem reclamă produselor). Dar expunem în continuare avantajele folosirii NOAC față de antivitaminele K (AVK):
– prevenția evenimentelor ischemice (embolice) și mortalității vasculare, net superioară față de cea a AVK
– riscul semnificativ mai mic de hemoragie intracerebrală, în comparație cu cel al AVK
– superioritatea dovedită în prevenția primară și secundară a AVC
– lipsa interacțiunilor cu medicamentele administrate concomitent pentru alte boli ale pacientului
– efect favorabil la pacienții cu boală coronariană ischemică stabilă (cu sau fără revascularizare)
– nu necesită monitorizarea prin proceduri de laborator
Facem în continuare câteva sublinieri practice în terapia cu NOAC a FiA nonvalvulare asociate altor boli:
La pacientul cu boală renală cronică – utilizarea și dozajul lor sunt în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG). La Clearance-ul la Creatinină > 50 ml/min se utilizează oricare NOAC în dozele obișnuite. La cei cu ClCr între 15 – 30 ml/min se dau doze la jumătate, iar la cei cu ClCr < 15 ml/min sau dializați nu se administrează NOAC.
La pacientul cu afectare hepatică: Ciroza hepatică are risc hemoragic crescut și asociază și riscul de hepatotoxicitate. Rareori există hipercoagulare la cirotici, cu tromboză de vena portă și atunci se dau NOAC cu prudenţă. În rest, sunt contraindicate, mai ales în prezența varicelor esofagiene de gradul III/IV.
La pacienții cu risc crescut de sângerare spontană, diateze hemoragice, anevrisme diverse, asociate FiA, terapia cu NOAC se face cu mare prudenţă și în doze mici. Prezența trombocitopeniei (< 100.000 trombocite/min) exclude în toate studiile NOAC.
La pacienții neoplazici se folosesc doze mici de NOAC, care nu par a influența semnificativ rata tromboembolismului sau a hemoragiilor majore.
În prezența FiA la pacienții vârstnici se folosesc cu prudenţă doze mici de NOAC, care reduc rata AVC și emboliilor sistemice și riscul hemoragiei intracerebrale.
P.S. În ultimul deceniu, la noi au apărut personaje care nu au frică de nimic și nici rușine față de nimeni, precum buruienile într-o grădină neîngrijită.
